lunes, 1 de enero de 2018

TAN SOLO CUATRO PROPÓSITOS PARA EL 2018

Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo    
Tan solo cuatro propósitos para el 2018.
Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo y Dr. Juan José Regadera
Dr. Juan José Regadera
Psicólogos Clínicos
Psicoterapeutas
                           












¿Por qué esta costumbre de comenzar el año con nuevos propósitos?

Las personas necesitamos metas, ilusiones que alimenten el sentido de nuestros días. No se puede vivir sin dirección. Las rutinas dan un marco a nuestra existencia, pero no un significado. El ser humano vive impulsado por la energía procedente de esos nuevos proyectos en los que se embarca y que, ampliando el horizonte, marcan el norte, nos orientan y proporcionan información sobre el lugar hacia donde nos dirigimos, sobre el camino a seguir, también sobre nuestros compañeros de viaje (conocidos y/o desconocidos), nos ceden un espacio y un tiempo en el que "respirar", alentando "las ganas de vivir".

Del latín propositum, el propósito es la intención o el ánimo de hacer o dejar de hacer algo. El propósito también es un objetivo, una meta que puede estar relacionada con el desarrollo o cuidado personal, es algo que se quiere conseguir y que requiere de esfuerzo y de ciertos sacrificios.

¿Qué factores intervienen en el proceso del cumplimiento de los propósitos?

Se dice que querer es poder. Pero la voluntad no es el único factor que media para el cumplimiento de los propósitos, los estilos cognitivos, el modo en que nos interpretamos a nosotros mismos y las circunstancias que nos rodean también influyen.

a) En primer lugar, hay que meditar sobre aquellos aspectos de nuestra vida en los que necesitamos mejorar, si es eso lo que deseamos realmente. Puede ser útil hacer un listado para después clasificar todos esos propósitos de nuevo año en función de nuestra escala de prioridades. Es importante no comenzar con diez propósitos a la vez.

b) Ser realista. No proponernos metas imposibles de cumplir, bien porque no dependen exclusivamente de nosotros (tener pareja), bien porque están fuera de nuestro alcance (pilotar un avión si tenemos discapacidad visual). De este modo, evitaremos llegar a sentimientos de frustración (me da rabia, me enfada no conseguir lo que quiero) o victimismo (todo me sale mal; no consigo nada de lo que me propongo).

c) Aceptar los fallos y no caer en el desánimo. Es normal, cometer errores. No siempre estamos en condiciones de cumplir con nuestros objetivos. Sin embargo, no hacer de ello una excusa que nos impida seguir hacia delante. Es positivo valorar el hecho de haber tomado la decisión de emprender un nuevo proyecto y premiarse ante cualquier pequeño paso.

Un viaje de mil millas comienza con el primer paso. Lao-Tse

d) Comenzar con pequeños pasos. Decía el novelista inglés Charles Reade con gran acierto: 

"Siembra un acto y cosecharás un hábito. Siembra un hábito y cosecharás un carácter. Siembra un carácter y cosecharás un destino"

Y así es, las personas que creen en sus sueños y cuentan con una autoestima adecuada, van materializándolos paso a paso y, al mismo tiempo, van adquiriendo una serie de hábitos que dan forma a su carácter y le permiten alcanzar sus metas.

e) Cuando surgen dificultades o nos invade el desánimo, hay ciertas ideas irracionales o erróneas que pueden conducirnos al abandono de nuestras metas. Es importante, saber rechazar estos pensamientos negativos sustituyéndolos por otros más constructivos y adecuados. Pensar, por ejemplo: "Nunca lo voy a conseguir" te lleva a un sentimiento de impotencia, angustia y/o depresión que te dejará sin fuerzas para continuar con tus proyectos. Cambiar este pensamiento irracional por otro más racional como: "Hoy no he podido levantarme a las 7 para estudiar, pero mañana si me voy a levantar" te da la energía y la motivación necesaria para volverlo a intentar.

f) Hacer un horario personal con las metas y las conductas a realizar en el día a día y colocarlo en lugar visible es otro modo de facilitar su logro. Y llevar un registro diario del cumplimiento o no de los objetivos propuestos también facilita mantenerse dentro de los planes previstos.

h) Pedir ayuda o colaboración a familiares, amigos o compañeros puede ser de gran utilidad, en especial, en esos primeros días o semanas en que comienzas a instaurar un nuevo hábito como levantarte temprano para estudiar, salir a correr, comer sano, dejar de fumar, controlar el gasto económico o el mal genio.

i) Importante, aprender a respetar los planes, las metas, los objetivos personales y saber decir "no" cuando te llegan propuestas que te harían desviarte de lo previsto.

A veces, emprender nuevas metas nos conduce a dejar viejos hábitos

Nuestros propósitos para año nuevo.

Como nuestros lectores saben, a nosotros como psicólogos nos interesa la persona. Eso ya lo hemos dicho en otras ocasiones. Y nos interesa la persona real, la persona de carne y hueso de la que hablaba Unamuno. Pero esa persona real, que es también “alguien corporal”, es tiempo.  Es alguien vuelto hacia el futuro, alguien que se está realizando.

Julián Marías, discípulo de Ortega y Gasset, afirmaba que el rostro de una persona es programático. En un rostro vemos, si contamos con esa capacidad de mirar piel adentro, lo que la persona va a ser y esto en dos sentidos bien diferentes aunque conectados: el de la intención inmediata y el proyecto vital. 
  • La intención inmediata es expresión, es decir, la manifestación de datos actuales y pasajeros.
  • El proyecto vital es significación. Lo que en el rostro se aprecia como parte del proyecto personal y biográfico.

Suele decirse, aunque no hay razones claras para ello, que el término griego prosopon (cara) ha sido el punto de partida y fundamento de la noción de persona. Y como dijimos al principio de nuestra disertación, de esto queremos hablar hoy aquí, de la persona y del futuro, y de los buenos propósitos que le deseamos para este nuevo año que acaba de iniciarse.

Siguiendo con la línea de nuestra reflexión deseamos, para este nuevo 2018, el equilibrio de cuatro aspectos esenciales en el funcionamiento de la persona, a saber:

1. Identidad.
  • Que la persona tenga una conciencia permanente de un yo único conocedor de sus límites y roles apropiados.  
  • Con una autoestima positiva, uniforme y autorregulada. 
  • Capaz de hacer autoevaluaciones precisas.
  • En definitiva, una persona capaz de sufrir, tolerar y regular la completa gama de emociones que nos depara la vida y las circunstancias en las que nos encontremos.

2. Autodirección.
  • Que la persona establezca y aspire a metas basadas en una evaluación realista y razonable de sus capacidades personales. 
  • Que  su comportamiento logre satisfacerle en múltiples esferas.  
  • Y que pueda reflexionar y obtener un significado constructivo de su experiencia interna.

3. Empatía.
  • Que la persona sea capaz de comprender con precisión las experiencias y motivaciones de los demás en la mayoría de las situaciones. 
  • Que comprenda y aprecie los puntos de vista de los demás incluso cuando está en desacuerdo. 
  • Y por supuesto, que sea consciente del efecto de las propias acciones sobre los demás.

4. Intimidad.
  • En último lugar, que la persona sea capaz de mantener múltiples relaciones satisfactorias y duraderas con su entorno personal y social. 
  • Desee y participe en una serie de relaciones cercanas, recíprocas y de apoyo mutuo.
  • Se esfuerce en cooperar y en obtener beneficios mutuos y respondiendo de manera flexible a la variedad de ideas, emociones y comportamientos de los demás.


Conclusión:

Alcanzar cada uno de estos cuatro propósitos puede facilitar: 
  • Una mayor estabilidad emocional 
  • Mostrar un afecto más positivo
  • Disminuir la ansiedad y mostrar menos excentricidad, sumisión y hostilidad ante las circunstancias personales
  • Ser más perseverante en las tareas de la vida
  • Alejarnos de estados depresivos y desconfiados o suspicaces
  • Intentar superar y cambiar las conductas evitativas y las manipuladoras, por comportamientos más constructivos.

Alcanzar cada uno de estos cuatro propósitos nos puede aportar:
  • Una mayor amabilidad frente a la vida y hacia los otros
  • Más autenticidad, humildad, preocupación por los demás, sensibilidad, serenidad, responsabilidad y concentración en nuestras cosas y en el mundo que no rodea 
  • Además de una mayor capacidad para asumir los riesgos y retos que nos ofrece la vida.

Decía Klages, gran estudioso alemán de la caracterología, que “sólo comprendemos cuando nos sentimos conmovidos”, y estos cuatro puntos tratados hoy aquí son un resumen de cómo el “mundo interno y el externo se tocan” aportando armonía y paz en nuestras vidas.

Más información en esta entrevista realizada a la Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo en el programa de radio MuryCíahttp://www.orm.es/programas/murycia/murycia-los-propositos-de-ano-nuevo-con-la-psicologa-nieves-m-hidalgo/

Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo en Onda Regional de Murcia
Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo en el programa de radio MuryCía


#Hazloporti
#Cuidatusaludmental

domingo, 19 de noviembre de 2017

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE (TPP): SÍNTOMAS Y TRATAMIENTOS

art-brut-Joaquín-Regadera
ART BRUT Joaquín Regadera
Dr. Juan José Regadera
Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo                           Psicólogos Clínicos






Las personas que sufren o padecen un TPP 
generalmente no buscan ayuda, 
y emplean como mecanismos de defensa 
el rechazo y la proyección. 









En el estudio y análisis del Trastorno de Personalidad Paranoide (TPP), es necesario considerar los siguientes aspectos: 

Desarrollo y curso: aunque el trastorno de la personalidad paranoide no puede ser diagnosticado hasta la edad adulta, puede ser evidente desde la infancia y la adolescencia, en la constatación de soledad, escasas relaciones con los compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento en la escuela, hipersensibilidad, pensamientos y lenguaje peculiares, y fantasías idiosincrásicas. Estos niños suelen parecer “extraños” o “excéntricos”, y son objeto de burlas o acoso escolar.

Grupo de pertenencia del TPP: de los tres Grupos creados para encuadrar los trastornos de la personalidad (“A”, “B”, “C”), el TPP estaría englobado dentro del grupo “A” junto con los trastornos de la personalidad esquizoide y esquizotípico. Estas categorías están relacionadas con el espectro de la esquizofrenia y su comportamiento está caracterizado por rarezas, excentricidad, soledad o suspicacia. Este grupo de trastornos comparten creencias que se asocian con rasgos de incomodidad social, intranquilidad en situaciones sociales y retraimiento social

Prevalencia del TPP: existe entre un 2,3% y un 4,4% de personas con personalidad paranoide (National Comorbidity Survey Replication y National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Condicitions, respectivamente).

Género: En las muestras clínicas, este trastorno se diagnostica en los hombres con más frecuencia.

En relación con la cultura: algunos comportamientos, que se ven influidos por los contextos socioculturales o por las circunstancias específicas de la vida, pueden ser erróneamente etiquetados como paranoides e incluso confirmados por el propio proceso de evaluación clínica. Los miembros de los grupos minoritarios, los inmigrantes, los refugiados o las personas de diferentes orígenes étnicos pueden mostrar comportamientos cautelosos o defensivos debidos a la falta de familiaridad (p. ej., la barrera del idioma o la falta de conocimientos de las normas y reglamentos) o como respuesta al abandono que perciben o la indiferencia de la mayor parte de la sociedad. Estos comportamientos pueden, a su vez, generar ira y frustración en quienes se ocupan de estas personas, estableciendo así un círculo vicioso de desconfianza mutua, que no debe confundirse con el trastorno de la personalidad paranoide. Algunos grupos étnicos también muestran comportamientos culturalmente relacionados que pueden ser malinterpretados como paranoides. 

Criterios diagnósticos y características diagnósticas  
Patrón de desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos: 

1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al individuo. Sospechan sin ninguna base o con poca evidencia que otras personas están conspirando contra ellos y que pueden atacarles repentinamente, en cualquier momento y sin razón. A menudo sienten que han sido profunda e irreversiblemente dañados por otra u otras personas, aun cuando no existe una evidencia objetiva de ello. 

2. Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas. Cualquier transgresión de la honradez o la lealtad que perciban sirve para apoyar sus presunciones ocultas. Se sorprenden de tal manera cuando un amigo o un socio muestran lealtad, que no ueden confiar o creer en que sea verdad. Si se meten en problemas, esperan que los amigos y los socios les ataquen o les ignoren. 

3. Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra. Pueden negarse a contestar preguntas personales, diciendo que la información no es “asunto de nadie”. 

4. Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia. Por ejemplo, una persona con este trastorno puede malinterpretar un error honesto de un empleado de una tienda como un intento deliberado de engaño, o pueden percibir un comentario gracioso informal de un compañero de trabajo como un ataque de carácter grave. Los elogios a menudo son mal interpretados (p. ej., un cumplido sobre una nueva adquisición se malinterpreta como una crítica de egoísmo; un cumplido acerca de un logro se malinterpreta como un intento de coacción para obtener un mayor y mejor rendimiento). Pueden percibir un ofrecimiento de ayuda como una crítica de que no lo están haciendo suficientemente bien por sí solos. 

5. Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires que creen haber recibido). Incluso los pequeños desprecios despiertan gran hostilidad, y los sentimientos hostiles perduran durante mucho tiempo. Debido a que están constantemente pendientes de las malas intenciones de los demás, sienten muy a menudo que se ataca su carácter o su reputación o que se les ha menospreciado de alguna manera. 

6. Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar. Por ejemplo, discutiéndolo todo abiertamente, mediante quejas recurrentes o con una actitud distante y aparentemente hostil. También pueden ser litigiosos y con frecuencia se involucran en disputas legales. 

7. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja. Pueden reunir “evidencias” triviales y circunstanciales para apoyar sus creencias celotípicas. Además, quieren mantener un control completo de las relaciones intimas para evitar ser traicionados, y cuestiones y desafían constantemente el paradero, las acciones, las intenciones y la fidelidad de su cónyuge o pareja. 


trastorno-personalidad-paranoide
Las personas con TPP tienen con frecuencia problemas
en sus relaciones cercanas

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Las persona con TPP son generalmente difíciles de llevar y con frecuencia tienen problemas en sus relaciones cercanas. Debido a que están hipervigilantes en busca de amenazas potenciales, pueden actuar de una manera cautelosa, secreta o maliciosa y parecer que son “fríos” y faltos de sentimientos de ternura. 

A pesar de que puede parecer que son objetivos, racionales y no emocionales, muestran a menudo un espectro de afectos lábiles, en los que predominan las expresiones hostiles, obstinadas y sarcásticas. Su carácter combativo y suspicaz puede provocar una respuesta hostil en los demás que, a su vez, sirve para confirmar sus expectativas originales. 

Debido a que las personas con TPP carecen de confianza en los demás, tienen una necesidad excesiva de ser autosuficientes y un fuerte sentido de la autonomía. También tienden a ejercer un alto grado de control sobre su entorno. Suelen ser rígidos, tienen dificultades para colaborar y se muestran hipercríticos con los demás, a pesar de que ellos mismos tienen grandes dificultades para aceptar las críticas. Pueden culpar a los demás de sus propios defectos. 

Buscan confirmar sus nociones negativas preconcebidas con respecto a las personas o las situaciones que encuentran, atribuyendo motivaciones malévolas a los demás que son proyecciones de sus propios miedos. Suelen tener fantasías ocultas grandiosas y poco realistas. A menudo están en sintonía con aspectos del poder y del rango y tienden a desarrollar estereotipos negativos de los demás, en particular de los grupos de población distintos del propio. Se les percibe como “fanáticos” y pueden adherirse firmemente a “cultos” o a grupos de otras personas que comparten su sistema de creencias paranoide. 

En respuesta al estrés, pueden experimentar episodios psicóticos muy breves (con una duración de minutos a horas). En algunos casos, el TPP puede aparecer como el antecedente previo del trastorno delirante o de la esquizofrenia. Las personas con TPP pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor y tienen un riesgo aumentado de padecer agorafobia y trastorno obsesivo-compulsivo. Son frecuentes los trastornos por alcohol y otras sustancias. Los trastornos de la personalidad concomitantes más comunes son el esquizotípico, el esquizoide, el narcisista, el evitativo y el límite. 

Nota: el TPP debe ser diagnosticado sólo cuando estos rasgos son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. Por ej.: hay circunstancias en la que los rasgos paranoides pueden ser adaptativos, especialmente en los entornos amenazantes y esto no significa que estemos ante un TPP. 

Tratamiento del TPP

El tratamiento más efectivo para el TPP exige un sistema de tratamiento integral con un continuum de cuidados ambientales sólidos combinando distintos recursos asistenciales. 

Hay que considerar ante todo que la persona que sufre TPP suele presentar una vulnerabilidad narcisista importante, sentimientos intensos de vergüenza y de humillación frente a estímulos insignificantes y tendencia a la dependencia. Buena parte de su conducta e interacción con los demás puede entenderse como un intento de inducir en ellos los mismos sentimientos que le hacen sufrir porque, de este modo, se defienden parcialmente de éstos. Por esto, la autoobservación de los sentimientos contratransferenciales que estos pacientes suscitan en el clínico es crucial para el diagnóstico y el posible tratamiento psicoterapéutico. 

Según Meissner –citado por Caballero Martínez en Bernardo y Roca (1998)-, la relación con los pacientes con TPP tiene tres principios: 

1. Concentrar inicialmente el esfuerzo en establecer y mantener una relación terapéutica clara y comprensiva que trasmita confianza al paciente mediante respuestas empáticas y contenidas. El control de la contratransferencia por parte del clínico es especialmente importante en el caso de las respuestas defensivas o desafiantes que estos pacientes tratan de inducir en él, para poder transmitir al paciente un punto de vista positivo, desinteresado y de ayuda amistosa. Solicitar detalles acerca de algunas conductas de confrontación suele conducir al debilitamiento de la suspicacia y de las conductas asociadas. 

2. La estrategia psicoterapéutica fundamental con los trastornos paranoides es la de transformar las manifestaciones paranoides en depresivas y trabajar el duelo resultante. Como dijimos, la debilidad, la vulnerabilidad y los sentimientos de inadecuación de los pacientes deben buscarse también en la respuesta contraproyectiva que suscitan en los clínicos. 

3. El sentido de autonomía de estos pacientes es frágil y suelen vivirse siempre en estado de amenaza por lo que debe respetarse, construirse o reforzarse, según los casos. 

Desde el punto de vista cognitivo, el objetivo principal en los procesos de recuperación de las personas con diagnóstico TPP consiste en desarrollar una relación de trabajo en colaboración e incrementar pronto el sentido de eficacia personal en lo que se refiere al tratamiento. Por razones obvias, establecer una relación de confianza no suele ser fácil en la fase inicial y puede obligar a tratar sólo temas poco sensibles o a comenzar la relación por aspectos secundarios de la psicopatología. 

El descubrimiento guiado de los problemas cognitivos sólo es posible después de haber consolidado la relación terapéutica y requiere el refuerzo permanente de la percepción de dicha autoeficacia en el paciente. En los casos en los que la hipervigilancia y las ideas de referencia son muy importantes puede ser útil trabajar el proceso de adquisición de información y de formación de ideas en el paciente y la estrategias de intervención en habilidades sociales. La “contención verbal” mediante la empatía reaseguradora y la afirmación genuina de los logros obtenidos, puede corregir los sentimientos derivados de situaciones de abuso anteriores, frecuentes en la biografía de estos pacientes; pero el clínico debe, a la vez, ser capaz de afrontar las provocaciones del paciente con firmeza y con cortesía. 

Los trastornos de personalidad paranoides suelen plantear serias dificultades de relación que impiden su inclusión en grupos terapéuticos. Sin embargo, resulta imprescindible intervenir sobre los cónyuges y familias de estos pacientes que suelen sufrir las consecuencias de su suspicacia y sus proyecciones; la forma secreta y pasiva con la que algunos familiares reaccionan a veces a la suspicacia y a los celos anormales del paciente, no hace sino incrementar dichos sentimientos y el clínico ha de informar y orientar en este sentido. 

Es muy posible que los aspectos caracteriales del TPP sean los más sensibles a las intervenciones psicoterapéuticas; la hipervigilancia y la restricción afectiva parecen responder mejor a la reestructuración cognitiva y al estudio del proceso de la información sensible por parte del paciente; la hipersensibilidad a la crítica se aborda mejor en el contexto interpersonal. 

Más información en esta entrevista realizada a la Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo en el programa de radio MuryCía de Onda Regional de Murcia: http://www.orm.es/programas/murycia/murycia-fundacion-cattell-psicologos-3/



Fuentes consultadas: 
DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la American Psychiatric Association [APA], 2014)
CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud [OMS], 1994)
Tratado de los Trastornos de la Personalidad de Oldham, J.M., Skodol, A.E. Bender, D.S., Ed. Elsevier Masson (2007)
Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Perspectiva psicobiológica de Bernardo y Roca, Ed. Masson (1998)




lunes, 13 de noviembre de 2017

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las personas con TPL adquieren una mayor estabilidad
emocional con el paso de la edad. 

ART BRUT, Joaquín Regadera


Dr.Juan José Regadera 
Dra.Mª Nieves M.Hidalgo
Psicólogos Clínicos












En la actualidad, la demanda asistencial ha cambiado sensiblemente. Se ha pasado de tratar a personas con problemas de salud mental de alto impacto personal, familiar y social como la psicosis, las manías, las depresiones entre otras, a tratar a personas cuya principal sintomatología se centra en la cronicidad de situaciones de conflicto interpersonal.

Una de estas patologías, a las que hoy nos acercamos, es el Trastorno de Personalidad Límite (TPL) que consiste en un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada. Linehan (1993), creador de la terapia dialéctica cognitivo-conductual, sugirió que las personas con el diagnóstico de TPL actúan de modo impulsivo como un modo de tratar con el desajuste emocional, y que, en la sociedad moderna, la disminución del apoyo social incrementa estos rasgos.

La prevalencia de este trastorno de personalidad se encuentra entre un 1,6 y un 5,9% de la población general. Y es más común entre las mujeres (75%). La prevalencia suele disminuir en los grupos de mayor edad. Un estudio prospectivo, citado por Oldham, Skodol y Bender (1998),  concluyó que la mejoría sintomática del TPL es tanto común como estable, y que el pronóstico sintomático para la mayoría de los pacientes límite gravemente alterados es mejor que el reconocido previamente.


La perspectiva actual del TLP según el DSM-V y la CIE-10 es la siguiente:

Desarrollo y curso: Existe una considerable variabilidad en el curso del TPL. El patrón más frecuente es una inestabilidad crónica en la edad adulta,  con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo. El deterioro de la afección y el riesgo de suicidio son mayores en los adultos jóvenes y disminuyen gradualmente con la edad.


Las personas que acuden a intervención terapéutica muestran a menudo una mejoría en algún momento del primer año. Aunque, la tendencia a experimentar emociones intensas, a actuar de forma impulsiva y a vivir las relaciones con gran intensidad suele perdurar a lo largo de la vida, entre los 30 y 40 años de edad se logra una mayor estabilidad en las relaciones y en el funcionamiento personal. Estudios longitudinales de seguimiento de los pacientes ambulatorios, tratados en centros de salud mental, indican que, después de unos 10 años, casi la mitad de las personas carece de un patrón de comportamiento que cumpla con todos los criterios del TPL.

Criterios diagnósticos: se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:
Esfuerzos desesperados para evitar el abandono real o imaginado. Por ejemplo: desesperación repentina como reacción a un clínico que indica que finaliza la consulta, pánico ira cuando alguien importante para ellos llega con unos minutos de retraso o debe cancelar una cita. Pueden creer que este “abandono” implica que son “malos”. Estos temores de abandono están relacionados con una intolerancia a la soledad y la necesidad de tener otras personas con ellos. Sus esfuerzos frenéticos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como la autolesión o los comportamientos suicidas.
Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación. Pueden idealizar a los cuidadores o a los amantes potenciales en la primera o segunda cita, exigir pasar mucho tiempo juntos y compartir los detalles más íntimos de una relación demasiado pronto. Sin embargo, pueden cambiar rápidamente de idealizar a devaluar a las personas, y sentir que a la otra persona no le importa demasiado, no le da lo suficiente, o “no está” para ella el tiempo necesario. Estas personas pueden comprender y cuidar a los demás, pero sólo con la expectativa de que esa persona “esté ahí” para cubrir sus propias necesidades cuando se lo pida. Son propensos a los cambios repentinos y dramáticos en su visión de los demás que, alternativamente, pueden considerarse su mejor apoyo o un castigador cruel.
Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo. Hay cambios repentinos y dramáticos de la autoimagen, caracterizados por metas, valores y aspiraciones profesionales cambiantes. Puede haber modificaciones repentinas de las opiniones y proyectos acerca de la profesión, la identidad sexual, los valores y los tipos de amigos. Estas personas pueden variar repentinamente y asumir desde el papel de una persona necesitada que suplica ayuda, hasta el de una persona vengadora dispuesta a resarcirse por los malos tratos sufridos.. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que la persona siente la falta de una relación significativa, de cuidados y de apoyo. Suelen obtener un peor rendimiento en las situaciones no estructuradas en el trabajo o la escuela.
Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p.ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas autolesivas. El suicidio consumado se produce en el 8-10% de estas personas, y son habituales los actos de autolesión (p.ej., los cortes o las quemaduras), y las amenazas y los intentos de suicidio. La tendencia suicida recurrente suele ser la razón para que estas personas solicitan ayuda. Estos actos autodestructivos frecuentemente se precipitan por las amenazas de separación o de rechazo o por las expectativas de que el individuo asuma una mayor responsabilidad. Durante las experiencias disociativas pueden autolesionarse como una forma de aliviarse, en el sentido de que reafirma su capacidad de sentir o de expiar el sentimiento de culpa por ser "una persona mala o despreciable".

El miedo a la soledad y al abandono caracterizan el TPL
ART  BRUT Joaquín Regadera
Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran una horas y, rara vez, más de unos días).
Sensación crónica de vacío.
Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Suelen manifestarse muy sarcásticamente, con resentimientos duraderos y explosiones verbales. Sienten ira a menudo provocada cuando perciben que un cuidador o amante es negligente, distante, indiferente o que tiene intención de abandonarles. Tales expresiones de ira desembocan en sentimientos de vergüenza y culpa, que a su vez contribuyen a reforzar el pensamiento de que son malos.
Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves. Durante los períodos de estrés extremo, pueden aparecer ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización), pero generalmente son de gravedad o duración insuficiente como para justificar un diagnostico adicional. Estos episodios ocurren con mayor frecuencia como respuesta a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser transitorios y duras minutos u horas. El retorno real o percibido de los cuidados de la persona significativa puede hacer que remitan los síntomas.

Nota: los estudios de investigación han demostrado que para el TPL, determinados síntomas concretos, como los sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento y de tendencias suicidas y autolesivas, tienen un mayor valor para predecir un diagnóstico que otros síntomas, como, por ejemplo, la impulsividad.

Causas y comprensión del TPL

El TPL tiene sus raíces en las teorías de la psicología del yo, en la teoría de las relaciones objetales, en la teoría del self y en las teorías interpersonales que consideran que los problemas que sufren estos pacientes obedecen a desviaciones en el desarrollo de la personalidad manifestándose en el temperamento en las experiencias tempranas de apego y sus interacciones.
La interiorización de las actitudes parentales hostiles, abusivas, violentas, críticas, incoherentes o negligentes puede hacer que los pacientes que sufren trastorno límite sean vulnerables a temer a ser abandonados y a odiarse a sí mismos, una tendencia de los pacientes a tratarse de igual manera que sus padres les trataron.

Su limitación para obtener un punto de vista realista y equilibrado de sí mismos que les sirva para sobrellevar los errores que pueden cometer y las críticas de los demás tiene consecuencias. Una de estas consecuencias es que la dificultad para poner en marcha una serie de procesos activos que serían útiles para rebajar la tensión cuando el paciente tiene que enfrentarse a un fracaso, a una pérdida o a una amenaza para su seguridad o su autoestima. Estos procesos se basarían en las experiencias tranquilizadoras que debían haber tenido en sus primeras relaciones con los padres o las personas que los cuidaban.

Según Otto Kernberg, los pacientes límite carecen de una identidad integrada.

Según las teorías cognitivo-conductuales, las personas diagnosticadas con TPL presentan esquemas disfuncionales que hacen que interpreten erróneamente la información, es decir, malinterpretan las intenciones de los demás.
Linehan, creador de la terapia cognitivo-conductual dialéctica, considera que las deficiencias en la regulación de las emociones (autorregulación, aquí incluimos los déficit en habilidades específicas) son la característica fundamental del límite. Las características clave de la mala regulación emocional incluyen: 1) Dificultad para la inhibición del comportamiento inapropiado relacionado con afecto intenso; 2) Dificultad para organizarse  uno mismo con el fin de conseguir las metas y objetivos propuestos; 3) Dificultad para regular la activación fisiológica (asociada con la activación emocional intensa); y, 4) Dificultad para centrar de nuevo la atención cuando el sujeto se encuentra emocionalmente estimulado.

Muchas de las manifestaciones conductuales del límite pueden considerarse como una consecuencia de la inadecuada regulación emocional. Los déficits en la regulación de las emociones dan lugar a otros problemas, tales como dificultades en el funcionamiento interpersonal y en el desarrollo de un sentido estable del self.

Según la teoría del apego, los pacientes con TPL buscan relaciones íntimas y estrechas, al mismo tiempo que están alerta a signos de rechazo e infravaloración. El patrón de apego ambivalente, preocupado y disfuncional puede explicar las dificultades para manejar la ansiedad y la angustia que se originan en las relaciones interpersonales. Estas dificultades se pueden manifestar como inestabilidad emocional, ira extrema y comportamiento suicida dirigido a conseguir las propias necesidades interpersonales.

Tratamiento

Quiroga y Errasti (2005) consideran el tratamiento del TPL mejor estudiado y sobre el que existen más datos de eficacia clínica positiva es la terapia cognitivo-conductual dialéctica de M. Linehan. Dicho tratamiento está indicado, sobre todo para abordar algunos de los aspectos más problemáticos del trastorno como los comportamientos autolíticos y suicidas, y la inestabilidad afectiva.

Aunque el uso de psicofármacos puede aliviar los síntomas y proporcionar una mayor estabilidad impulso-emocional, la psicoterapia individual es crucial para el tratamiento de este trastorno. Los objetivos terapéuticos principales son la modulación de los afectos, el mantenimiento del estado de ánimo y el control de la conducta para limitar   el efecto de las vivencias de abandono, insuficiencia, desconfianza e incompetencia, centrales en la experiencia de estos pacientes.

En este proceso terapeútico el psicólogo clínico: a) Ha de tener un papel terapéutico activo en la identificación, confrontación y dirección de los problemas psicopatológicos del paciente; b) Ha de construir y conservar un marco terapéutico estable; c) El trabajo ha de conectar las acciones y los sentimientos del paciente; d) La desactivación de las conductas autodestrutivas es un objeto prioritario; y, e) La observación sistemática y el control de la contratransferencia son imprescindibles.

También es útil la terapia de grupo, en grupos heterogéneos, teniendo siempre en cuenta que con frecuencia las personas con TPL pueden ser “cabeza de turco o chivo expiatorio” debido a su forma primitiva de expresión emocional y a los sentimientos de incompetencia frente a otros participantes.

Es importante el trabajo con la familia y con la pareja ya que suelen presentarse dificultades graves en la relación interpersonal. Los objetivos: a) Mejorar la capacidad de la familia para reducir los procesos de escisión en el sistema familiar; b) Mejorar la capacidad de los miembros de la familia para reducir la propia escisión personal; c) Reducir las conductas oposicionistas estereotipadas en todos los miembros de la familia; d) Reparar los límites externos en los sistemas intergeneracionales y subfamiliares; y, e) Reparar los límites internos en las relaciones entre padres, padres e hijos, y los propios hijos.

La mayoría de los autores aconseja un abordaje integrado y flexible con distintas aproximaciones, estilos y formatos.

Más información en esta entrevista realizada a la Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo en el programa de radio MuryCía de Onda Regional de Murcia: http://www.orm.es/programas/murycia/murycia-fundacion-cattell-psicologos-2/




Fuentes consultadas: 
DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la American Psychiatric Association [APA], 2014)
CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud [OMS], 1994)
Tratado de los Trastornos de la Personalidad de Oldham, J.M., Skodol, A.E. Bender, D.S., Ed. Elsevier Masson (2007)
Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Perspectiva psicobiológica de Bernardo y Roca, Ed. Masson (1998)

lunes, 6 de noviembre de 2017

HABLANDO SOBRE EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO COMPULSIVO EN ONDA REGIONAL

Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo                      
Psicóloga Clínica
Psicoterapeuta



El Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo (TPOC) es un patrón de personalidad que se caracteriza por la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia, y está presente en una variedad de contextos. 

Este lunes, 6 de noviembre de 2017, como cada lunes, he compartido unos minutos en Onda Regional, en el programa Mur y Cía, con las periodistas Marta Ferrero y Carmen Campos, siempre tan profesionales y tan interesadas en la difusión de los temas de salud mental. Hemos hablado sobre uno de los 10 trastornos de personalidad, el que mayor prevalencia muestra en población general (entre un 2 y casi un 8%).

En este enlace podéis escuchar el programa: 

#habladetusaludmental
#Cuidatusaludmental

http://www.cattell-psicologos.com/

http://fundacioncattellpsicologos.org/

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO (TPOC)

Dr. Juan José Regadera                                                     
Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo
Psicólogos Clínicos



TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO (TPOC)

Según el DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la American Psychiatric Association, 2014), el TPOC es un patrón de personalidad que se caracteriza por la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia, y está presente en una variedad de contextos. 

Respecto a su edad de inicio: comienza en la edad adulta. Y, en cuanto a su grupo de pertenencia, el TPOC estaría englobado dentro del grupo “C” junto con los trastornos de la personalidad, evasiva y dependiente.

Las similitudes descriptivas del grupo “C” son: comportamiento más prominente y generalizado por ansiedad, temor o perfeccionismo. Son personalidades ansiosas, emocionalmente inestables y temerosas que están continuamente preocupados por la salud y otros problemas; además son inflexibles y obstinados, indecisos, continuamente apesadumbrados y pesimistas. Muestran un estado de ánimo inestable.

El TPOC es el trastorno con mayor prevalencia (entre un 2.1% a un 7.9%) dentro del conjunto de los 10 tipos de trastornos de personalidad recogidos en el DSM-V (paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, evasiva, dependiente, obsesivo-compulsivo). Y se diagnostica aproximadamente con el doble de frecuencia en el sexo masculino. 


Sin embargo, es importante tener en cuenta que en los contextos culturales en los que se pone énfasis sustancial en el trabajo y en la productividad, estos hábitos, costumbres o estilos interpersonales no deben ser considerados como rasgos patológicos ya que son fomentados por los patrones de socialización predominantes. 


Los criterios (al menos cuatro deben cumplirse para diagnosticar el TPOC) son los siguientes:

1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad.

2. Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p.ej., es incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares demasiado estrictos).

3. Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad económica manifiesta).

4. Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa).

5. Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor sentimental. 

6. Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 

7. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de acumular para catástrofes futuras. 

8. Muestra rigidez y obstinación. 


Por otro lado, existen cuadros clínicos similares al TPOC que hacen imprescindible el desarrollo de un buen diagnostico diferencial antes de iniciar un tratamiento psicológico y/o farmacológico. Estos son algunos de ellos:

- Trastorno obsesivo-compulsivo: a pesar de la similitud en los nombres, el TOC suele distinguirse fácilmente del TPOC por la presencia de verdaderas obsesiones y compulsiones. Aunque pueden darse ambos diagnósticos.

- Trastorno de acumulación: se debe considerar especialmente cuando el acaparamiento es extremo (p.ej., las pilas de objetos sin valor almacenados presentan riesgo de incendio o insalubridad y hacen que resulte difícil la convivencia). Pueden darse ambos diagnósticos.

- Otros trastornos de personalidad: la personalidad narcisista puede mostrar un compromiso con el perfeccionismo y creer que los demás no pueden hacer las cosas tan bien. Las personas con personalidad narcisista tienen más tendencia a creer que han alcanzado la perfección, mientras que las personas con TPOC son generalmente autocríticas. La personalidad antisocial o narcisista muestra falta de generosidad con los demás, pero están dispuestos a darse caprichos; sin embargo, las personas con TPOC adoptan un estilo de gasto muy restrictivo para ellos mismos y para los demás. La personalidad esquizoide y el TPOC se caracterizan por una formalidad aparente y un desapego social, pero en el TPOC esto deriva del malestar en las emociones y de la devoción excesiva hacia el trabajo, mientras que en la personalidad esquizoide hay una falta fundamental de capacidad para la intimidad. 

- Trastornos por consumo de sustancias: El TPOC también debe diferenciarse de los síntomas que se pueden desarrollar en relación con el consumo persistente de sustancias. 


Deben hacerse dos salvedades respecto a este trastorno de personalidad:

  • Los rasgos moderados del TPOC pueden ser especialmente adaptativos, particularmente en las situaciones que premian un alto rendimiento. Sólo cuando estos rasgos son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo, constituyen un TPOC. 
  • El TPOC tiene el problema de que suele ser aplicado como estereotipo sexual, como conducta masculina estereotipada de dedicación excesiva al trabajo o la insistencia en seguir sus normas. Por lo tanto, debemos ser cautos a la hora de documentar la naturaleza patológica de las conductas y el deterioro consiguiente.

En relación a estudios complementarios no incluidos en el DSM-V, se ha encontrado dentro del campo de la Genética conductual que los estudios con gemelos sugieren una influencia genética sustancial. Se estimó una heredabilidad en el TPOC del 0.78 de correlación. En estudios de investigación se ha demostrado que, en el TPOC, determinados síntomas concretos, como la tacañería y la preocupación por los detalles o las normas, tienen un mayor peso en el diagnostico. Y en referencia a la concurrencia del TPOC: a) Con otros síndromes clínicos (p.ej.: Trastornos de ansiedad y Trastornos obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados): Sólo se ha encontrado una relación inconsistente entre ellos; b) Con otros trastornos de personalidad: El TPOC y el Trastorno de personalidad antisocial serían una combinación extraordinariamente rara, porque la planificación cuidadosa y la orientación hacia las tareas de la personalidad obsesiva son las antítesis de la impulsividad y la irresponsabilidad del la personalidad antisocial. 
En el área de la Neurobiología, hasta la fecha ha habido mucha menos investigación empírica con pacientes del Grupo “C”. Las personas con TPOC manifiestan diversos grados de angustia expresados en ocasiones como “rigidez”. 

Síntomas psiquiátricos: afecto embotado/aplanado/reducido. Desapego social relacionado con consagración al trabajo y malestar ante las emociones no por falta de capacidad para intimar. Ansiedad. Indecisión. No se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones propios del trastorno obsesivo-compulsivos como síndrome clínico. 


Existen varias Teorías de la personalidad en relación al TPOC: 


1. Modelo Psicobiológico de Personalidad de Cloninger
Dentro de las teorías biológicas, Cloninger (profesor de Psiquiatría y Genética de la Universidad Médica de Washington) considera que los trastornos del Grupo “C” están asociados con una evitación del daño elevada. 
Al menos un estudio de análisis factorial ha demostrado que el TPOC puede no encajar tan bien dentro del Grupo “C” como los demás. Cloninger es partidario de la dimensión de Obsesividad que permitiría caracterizar un cuarto Grupo (“D”) dentro del DSM. 

El Cuestionario de Temperamento y Carácter de Cloninger (TCI-R), define el perfil obsesivo del modo siguiente: Tienden a ser emocionalmente temerosos, frugales, reservados y con dificultad para establecer vínculos. Buscan seguridad, relaciones convencionales, y la agresividad está más dirigida hacia uno mismo. Al tener puntuaciones altas en Evitación del Riesgo y bajas en Búsqueda de Novedad tienen mayor predisposición a presentar episodios depresivos o sentimientos disfóricos antes situaciones estresantes. Se describen como rígidos, reservados y distantes y hostiles. 

2. Teorías cognitivo-sociales

Un modo de compensación del esquema obsesivo, que sería una sobrecompensación, lo vemos en la adicción al trabajo en respuesta a un esquema a través del cual la persona se percibe a sí misma como fracasada. 

3. Teorías del rasgo

A propósito del Modelo de los Cinco Factores, Widiger y colaboradores, han descrito el TPOC fundamentalmente como una variante extrema y desadaptativa del factor escrupulosidad. No obstante, estos autores señalan que los pacientes con TPOC tienen tendencia a puntuar más bajo en facetas de conformidad y altruismo, que están situados dentro del factor simpatía, así como en algunas de las facetas incluidas en el factor apertura a experiencias nuevas, suelen ser muy rígidos en todo lo que tiene que ver con los sentimientos y los valores (inflexibilidad moral).

Tratamiento: 

La guía de tratamientos psicológicos eficaces I (Adultos) de Pérez Álvarez, Fernández Hermida, Fernández Rodríguez y Amigo Vázquez (Coordinadores), consideran el tratamiento del TPOC de Tipo 3: tratamiento en fase experimental. 

Aunque existen ciertos obstáculos para el tratamiento como la obsesividad y persistencia, presentes en este trastorno, que tienden a ser más pronunciadas con la edad, y, la utilización de mecanismos de defensa (aislamiento del afecto y anulación de sentimientos), el acompañamiento psicológico encaminado al autoconocimiento, a la aceptación de las circunstancias que conlleva este trastorno y a la adquisición de ciertas pautas que permitan un mayor bienestar emocional y social puede constituir una opción recomendable para el cuidado de la salud mental. Estas son algunas de ellas:

1. Establecimiento de metas realistas con menor exigencia; elaborar un programa de trabajo, dando prioridad a algunos problemas y concentrándose en un tema cada vez, para mejorar la eficacia.
2. Entrenamiento en relajación, para reducir la tensión y la ansiedad de forma adaptativa. 
3. Manejo del tiempo y Entrenamiento en solución de problemas, para establecer prioridades y escoger soluciones. 
4.Controlar los pensamientos obsesivos. Esto se puede hacer por medio de la detención del pensamiento o imaginando cosas agradables o neutrales. 
5. Programación de actividades. Este procedimiento puede ser útil cuando la ineficacia y la demora en hacer el trabajo están causados porque el paciente se siente abrumado debido a que no aborda las tareas de forma sistemática. 
6. Utilización de la hoja de Registro de Pensamientos Disfuncionales, prestando atención especialmente a la columna donde se recogen las emociones. 
7. Entrenamiento en autoinstrucciones, desarrollando un conjunto de verbalizaciones de afrontamiento como respuesta a los pensamientos automáticos. 
8. Identificación de las suposiciones subyacentes al TOCP y su sustitución por ideas más racionales y adaptativas. 
9. Procedimientos para aumentar la empatía, dada la tendencia a prestar escasa atención a sus emociones y a las emociones de los demás. Ese aumento de empatía le ayudará a resolver aspectos problemáticos de sus relaciones interpersonales.
10. Aceptar e integrar los sentimientos de angustia, rabia o dependencia en lugar de evitarlos o aislarlos.



Más información en la entrevista realizada a la Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo en el magazine de radio MuryCía de Onda Regional de Murcia: http://www.orm.es/programas/murycia/murycia-fundacion-cattell-psicologos-1/