domingo, 19 de noviembre de 2017

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE (TPP): SÍNTOMAS Y TRATAMIENTOS

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ART BRUT Joaquín Regadera
Dr. Juan José Regadera
Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo                           Psicólogos Clínicos






Las personas que sufren o padecen un TPP 
generalmente no buscan ayuda, 
y emplean como mecanismos de defensa 
el rechazo y la proyección. 









En el estudio y análisis del Trastorno de Personalidad Paranoide (TPP), es necesario considerar los siguientes aspectos: 

Desarrollo y curso: aunque el trastorno de la personalidad paranoide no puede ser diagnosticado hasta la edad adulta, puede ser evidente desde la infancia y la adolescencia, en la constatación de soledad, escasas relaciones con los compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento en la escuela, hipersensibilidad, pensamientos y lenguaje peculiares, y fantasías idiosincrásicas. Estos niños suelen parecer “extraños” o “excéntricos”, y son objeto de burlas o acoso escolar.

Grupo de pertenencia del TPP: de los tres Grupos creados para encuadrar los trastornos de la personalidad (“A”, “B”, “C”), el TPP estaría englobado dentro del grupo “A” junto con los trastornos de la personalidad esquizoide y esquizotípico. Estas categorías están relacionadas con el espectro de la esquizofrenia y su comportamiento está caracterizado por rarezas, excentricidad, soledad o suspicacia. Este grupo de trastornos comparten creencias que se asocian con rasgos de incomodidad social, intranquilidad en situaciones sociales y retraimiento social

Prevalencia del TPP: existe entre un 2,3% y un 4,4% de personas con personalidad paranoide (National Comorbidity Survey Replication y National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Condicitions, respectivamente).

Género: En las muestras clínicas, este trastorno se diagnostica en los hombres con más frecuencia.

En relación con la cultura: algunos comportamientos, que se ven influidos por los contextos socioculturales o por las circunstancias específicas de la vida, pueden ser erróneamente etiquetados como paranoides e incluso confirmados por el propio proceso de evaluación clínica. Los miembros de los grupos minoritarios, los inmigrantes, los refugiados o las personas de diferentes orígenes étnicos pueden mostrar comportamientos cautelosos o defensivos debidos a la falta de familiaridad (p. ej., la barrera del idioma o la falta de conocimientos de las normas y reglamentos) o como respuesta al abandono que perciben o la indiferencia de la mayor parte de la sociedad. Estos comportamientos pueden, a su vez, generar ira y frustración en quienes se ocupan de estas personas, estableciendo así un círculo vicioso de desconfianza mutua, que no debe confundirse con el trastorno de la personalidad paranoide. Algunos grupos étnicos también muestran comportamientos culturalmente relacionados que pueden ser malinterpretados como paranoides. 

Criterios diagnósticos y características diagnósticas  
Patrón de desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos: 

1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al individuo. Sospechan sin ninguna base o con poca evidencia que otras personas están conspirando contra ellos y que pueden atacarles repentinamente, en cualquier momento y sin razón. A menudo sienten que han sido profunda e irreversiblemente dañados por otra u otras personas, aun cuando no existe una evidencia objetiva de ello. 

2. Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas. Cualquier transgresión de la honradez o la lealtad que perciban sirve para apoyar sus presunciones ocultas. Se sorprenden de tal manera cuando un amigo o un socio muestran lealtad, que no ueden confiar o creer en que sea verdad. Si se meten en problemas, esperan que los amigos y los socios les ataquen o les ignoren. 

3. Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra. Pueden negarse a contestar preguntas personales, diciendo que la información no es “asunto de nadie”. 

4. Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia. Por ejemplo, una persona con este trastorno puede malinterpretar un error honesto de un empleado de una tienda como un intento deliberado de engaño, o pueden percibir un comentario gracioso informal de un compañero de trabajo como un ataque de carácter grave. Los elogios a menudo son mal interpretados (p. ej., un cumplido sobre una nueva adquisición se malinterpreta como una crítica de egoísmo; un cumplido acerca de un logro se malinterpreta como un intento de coacción para obtener un mayor y mejor rendimiento). Pueden percibir un ofrecimiento de ayuda como una crítica de que no lo están haciendo suficientemente bien por sí solos. 

5. Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires que creen haber recibido). Incluso los pequeños desprecios despiertan gran hostilidad, y los sentimientos hostiles perduran durante mucho tiempo. Debido a que están constantemente pendientes de las malas intenciones de los demás, sienten muy a menudo que se ataca su carácter o su reputación o que se les ha menospreciado de alguna manera. 

6. Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar. Por ejemplo, discutiéndolo todo abiertamente, mediante quejas recurrentes o con una actitud distante y aparentemente hostil. También pueden ser litigiosos y con frecuencia se involucran en disputas legales. 

7. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja. Pueden reunir “evidencias” triviales y circunstanciales para apoyar sus creencias celotípicas. Además, quieren mantener un control completo de las relaciones intimas para evitar ser traicionados, y cuestiones y desafían constantemente el paradero, las acciones, las intenciones y la fidelidad de su cónyuge o pareja. 


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Las personas con TPP tienen con frecuencia problemas
en sus relaciones cercanas

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Las persona con TPP son generalmente difíciles de llevar y con frecuencia tienen problemas en sus relaciones cercanas. Debido a que están hipervigilantes en busca de amenazas potenciales, pueden actuar de una manera cautelosa, secreta o maliciosa y parecer que son “fríos” y faltos de sentimientos de ternura. 

A pesar de que puede parecer que son objetivos, racionales y no emocionales, muestran a menudo un espectro de afectos lábiles, en los que predominan las expresiones hostiles, obstinadas y sarcásticas. Su carácter combativo y suspicaz puede provocar una respuesta hostil en los demás que, a su vez, sirve para confirmar sus expectativas originales. 

Debido a que las personas con TPP carecen de confianza en los demás, tienen una necesidad excesiva de ser autosuficientes y un fuerte sentido de la autonomía. También tienden a ejercer un alto grado de control sobre su entorno. Suelen ser rígidos, tienen dificultades para colaborar y se muestran hipercríticos con los demás, a pesar de que ellos mismos tienen grandes dificultades para aceptar las críticas. Pueden culpar a los demás de sus propios defectos. 

Buscan confirmar sus nociones negativas preconcebidas con respecto a las personas o las situaciones que encuentran, atribuyendo motivaciones malévolas a los demás que son proyecciones de sus propios miedos. Suelen tener fantasías ocultas grandiosas y poco realistas. A menudo están en sintonía con aspectos del poder y del rango y tienden a desarrollar estereotipos negativos de los demás, en particular de los grupos de población distintos del propio. Se les percibe como “fanáticos” y pueden adherirse firmemente a “cultos” o a grupos de otras personas que comparten su sistema de creencias paranoide. 

En respuesta al estrés, pueden experimentar episodios psicóticos muy breves (con una duración de minutos a horas). En algunos casos, el TPP puede aparecer como el antecedente previo del trastorno delirante o de la esquizofrenia. Las personas con TPP pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor y tienen un riesgo aumentado de padecer agorafobia y trastorno obsesivo-compulsivo. Son frecuentes los trastornos por alcohol y otras sustancias. Los trastornos de la personalidad concomitantes más comunes son el esquizotípico, el esquizoide, el narcisista, el evitativo y el límite. 

Nota: el TPP debe ser diagnosticado sólo cuando estos rasgos son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. Por ej.: hay circunstancias en la que los rasgos paranoides pueden ser adaptativos, especialmente en los entornos amenazantes y esto no significa que estemos ante un TPP. 

Tratamiento del TPP

El tratamiento más efectivo para el TPP exige un sistema de tratamiento integral con un continuum de cuidados ambientales sólidos combinando distintos recursos asistenciales. 

Hay que considerar ante todo que la persona que sufre TPP suele presentar una vulnerabilidad narcisista importante, sentimientos intensos de vergüenza y de humillación frente a estímulos insignificantes y tendencia a la dependencia. Buena parte de su conducta e interacción con los demás puede entenderse como un intento de inducir en ellos los mismos sentimientos que le hacen sufrir porque, de este modo, se defienden parcialmente de éstos. Por esto, la autoobservación de los sentimientos contratransferenciales que estos pacientes suscitan en el clínico es crucial para el diagnóstico y el posible tratamiento psicoterapéutico. 

Según Meissner –citado por Caballero Martínez en Bernardo y Roca (1998)-, la relación con los pacientes con TPP tiene tres principios: 

1. Concentrar inicialmente el esfuerzo en establecer y mantener una relación terapéutica clara y comprensiva que trasmita confianza al paciente mediante respuestas empáticas y contenidas. El control de la contratransferencia por parte del clínico es especialmente importante en el caso de las respuestas defensivas o desafiantes que estos pacientes tratan de inducir en él, para poder transmitir al paciente un punto de vista positivo, desinteresado y de ayuda amistosa. Solicitar detalles acerca de algunas conductas de confrontación suele conducir al debilitamiento de la suspicacia y de las conductas asociadas. 

2. La estrategia psicoterapéutica fundamental con los trastornos paranoides es la de transformar las manifestaciones paranoides en depresivas y trabajar el duelo resultante. Como dijimos, la debilidad, la vulnerabilidad y los sentimientos de inadecuación de los pacientes deben buscarse también en la respuesta contraproyectiva que suscitan en los clínicos. 

3. El sentido de autonomía de estos pacientes es frágil y suelen vivirse siempre en estado de amenaza por lo que debe respetarse, construirse o reforzarse, según los casos. 

Desde el punto de vista cognitivo, el objetivo principal en los procesos de recuperación de las personas con diagnóstico TPP consiste en desarrollar una relación de trabajo en colaboración e incrementar pronto el sentido de eficacia personal en lo que se refiere al tratamiento. Por razones obvias, establecer una relación de confianza no suele ser fácil en la fase inicial y puede obligar a tratar sólo temas poco sensibles o a comenzar la relación por aspectos secundarios de la psicopatología. 

El descubrimiento guiado de los problemas cognitivos sólo es posible después de haber consolidado la relación terapéutica y requiere el refuerzo permanente de la percepción de dicha autoeficacia en el paciente. En los casos en los que la hipervigilancia y las ideas de referencia son muy importantes puede ser útil trabajar el proceso de adquisición de información y de formación de ideas en el paciente y la estrategias de intervención en habilidades sociales. La “contención verbal” mediante la empatía reaseguradora y la afirmación genuina de los logros obtenidos, puede corregir los sentimientos derivados de situaciones de abuso anteriores, frecuentes en la biografía de estos pacientes; pero el clínico debe, a la vez, ser capaz de afrontar las provocaciones del paciente con firmeza y con cortesía. 

Los trastornos de personalidad paranoides suelen plantear serias dificultades de relación que impiden su inclusión en grupos terapéuticos. Sin embargo, resulta imprescindible intervenir sobre los cónyuges y familias de estos pacientes que suelen sufrir las consecuencias de su suspicacia y sus proyecciones; la forma secreta y pasiva con la que algunos familiares reaccionan a veces a la suspicacia y a los celos anormales del paciente, no hace sino incrementar dichos sentimientos y el clínico ha de informar y orientar en este sentido. 

Es muy posible que los aspectos caracteriales del TPP sean los más sensibles a las intervenciones psicoterapéuticas; la hipervigilancia y la restricción afectiva parecen responder mejor a la reestructuración cognitiva y al estudio del proceso de la información sensible por parte del paciente; la hipersensibilidad a la crítica se aborda mejor en el contexto interpersonal. 

Más información en esta entrevista realizada a la Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo en el programa de radio MuryCía de Onda Regional de Murcia: http://www.orm.es/programas/murycia/murycia-fundacion-cattell-psicologos-3/



Fuentes consultadas: 
DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la American Psychiatric Association [APA], 2014)
CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud [OMS], 1994)
Tratado de los Trastornos de la Personalidad de Oldham, J.M., Skodol, A.E. Bender, D.S., Ed. Elsevier Masson (2007)
Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Perspectiva psicobiológica de Bernardo y Roca, Ed. Masson (1998)




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