lunes, 13 de noviembre de 2017

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las personas con TPL adquieren una mayor estabilidad
emocional con el paso de la edad. 

ART BRUT, Joaquín Regadera


Dr.Juan José Regadera 
Dra.Mª Nieves M.Hidalgo
Psicólogos Clínicos












En la actualidad, la demanda asistencial ha cambiado sensiblemente. Se ha pasado de tratar a personas con problemas de salud mental de alto impacto personal, familiar y social como la psicosis, las manías, las depresiones entre otras, a tratar a personas cuya principal sintomatología se centra en la cronicidad de situaciones de conflicto interpersonal.

Una de estas patologías, a las que hoy nos acercamos, es el Trastorno de Personalidad Límite (TPL) que consiste en un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada. Linehan (1993), creador de la terapia dialéctica cognitivo-conductual, sugirió que las personas con el diagnóstico de TPL actúan de modo impulsivo como un modo de tratar con el desajuste emocional, y que, en la sociedad moderna, la disminución del apoyo social incrementa estos rasgos.

La prevalencia de este trastorno de personalidad se encuentra entre un 1,6 y un 5,9% de la población general. Y es más común entre las mujeres (75%). La prevalencia suele disminuir en los grupos de mayor edad. Un estudio prospectivo, citado por Oldham, Skodol y Bender (1998),  concluyó que la mejoría sintomática del TPL es tanto común como estable, y que el pronóstico sintomático para la mayoría de los pacientes límite gravemente alterados es mejor que el reconocido previamente.


La perspectiva actual del TLP según el DSM-V y la CIE-10 es la siguiente:

Desarrollo y curso: Existe una considerable variabilidad en el curso del TPL. El patrón más frecuente es una inestabilidad crónica en la edad adulta,  con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo. El deterioro de la afección y el riesgo de suicidio son mayores en los adultos jóvenes y disminuyen gradualmente con la edad.


Las personas que acuden a intervención terapéutica muestran a menudo una mejoría en algún momento del primer año. Aunque, la tendencia a experimentar emociones intensas, a actuar de forma impulsiva y a vivir las relaciones con gran intensidad suele perdurar a lo largo de la vida, entre los 30 y 40 años de edad se logra una mayor estabilidad en las relaciones y en el funcionamiento personal. Estudios longitudinales de seguimiento de los pacientes ambulatorios, tratados en centros de salud mental, indican que, después de unos 10 años, casi la mitad de las personas carece de un patrón de comportamiento que cumpla con todos los criterios del TPL.

Criterios diagnósticos: se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:
Esfuerzos desesperados para evitar el abandono real o imaginado. Por ejemplo: desesperación repentina como reacción a un clínico que indica que finaliza la consulta, pánico ira cuando alguien importante para ellos llega con unos minutos de retraso o debe cancelar una cita. Pueden creer que este “abandono” implica que son “malos”. Estos temores de abandono están relacionados con una intolerancia a la soledad y la necesidad de tener otras personas con ellos. Sus esfuerzos frenéticos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como la autolesión o los comportamientos suicidas.
Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación. Pueden idealizar a los cuidadores o a los amantes potenciales en la primera o segunda cita, exigir pasar mucho tiempo juntos y compartir los detalles más íntimos de una relación demasiado pronto. Sin embargo, pueden cambiar rápidamente de idealizar a devaluar a las personas, y sentir que a la otra persona no le importa demasiado, no le da lo suficiente, o “no está” para ella el tiempo necesario. Estas personas pueden comprender y cuidar a los demás, pero sólo con la expectativa de que esa persona “esté ahí” para cubrir sus propias necesidades cuando se lo pida. Son propensos a los cambios repentinos y dramáticos en su visión de los demás que, alternativamente, pueden considerarse su mejor apoyo o un castigador cruel.
Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo. Hay cambios repentinos y dramáticos de la autoimagen, caracterizados por metas, valores y aspiraciones profesionales cambiantes. Puede haber modificaciones repentinas de las opiniones y proyectos acerca de la profesión, la identidad sexual, los valores y los tipos de amigos. Estas personas pueden variar repentinamente y asumir desde el papel de una persona necesitada que suplica ayuda, hasta el de una persona vengadora dispuesta a resarcirse por los malos tratos sufridos.. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que la persona siente la falta de una relación significativa, de cuidados y de apoyo. Suelen obtener un peor rendimiento en las situaciones no estructuradas en el trabajo o la escuela.
Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p.ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas autolesivas. El suicidio consumado se produce en el 8-10% de estas personas, y son habituales los actos de autolesión (p.ej., los cortes o las quemaduras), y las amenazas y los intentos de suicidio. La tendencia suicida recurrente suele ser la razón para que estas personas solicitan ayuda. Estos actos autodestructivos frecuentemente se precipitan por las amenazas de separación o de rechazo o por las expectativas de que el individuo asuma una mayor responsabilidad. Durante las experiencias disociativas pueden autolesionarse como una forma de aliviarse, en el sentido de que reafirma su capacidad de sentir o de expiar el sentimiento de culpa por ser "una persona mala o despreciable".

El miedo a la soledad y al abandono caracterizan el TPL
ART  BRUT Joaquín Regadera
Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran una horas y, rara vez, más de unos días).
Sensación crónica de vacío.
Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Suelen manifestarse muy sarcásticamente, con resentimientos duraderos y explosiones verbales. Sienten ira a menudo provocada cuando perciben que un cuidador o amante es negligente, distante, indiferente o que tiene intención de abandonarles. Tales expresiones de ira desembocan en sentimientos de vergüenza y culpa, que a su vez contribuyen a reforzar el pensamiento de que son malos.
Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves. Durante los períodos de estrés extremo, pueden aparecer ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización), pero generalmente son de gravedad o duración insuficiente como para justificar un diagnostico adicional. Estos episodios ocurren con mayor frecuencia como respuesta a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser transitorios y duras minutos u horas. El retorno real o percibido de los cuidados de la persona significativa puede hacer que remitan los síntomas.

Nota: los estudios de investigación han demostrado que para el TPL, determinados síntomas concretos, como los sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento y de tendencias suicidas y autolesivas, tienen un mayor valor para predecir un diagnóstico que otros síntomas, como, por ejemplo, la impulsividad.

Causas y comprensión del TPL

El TPL tiene sus raíces en las teorías de la psicología del yo, en la teoría de las relaciones objetales, en la teoría del self y en las teorías interpersonales que consideran que los problemas que sufren estos pacientes obedecen a desviaciones en el desarrollo de la personalidad manifestándose en el temperamento en las experiencias tempranas de apego y sus interacciones.
La interiorización de las actitudes parentales hostiles, abusivas, violentas, críticas, incoherentes o negligentes puede hacer que los pacientes que sufren trastorno límite sean vulnerables a temer a ser abandonados y a odiarse a sí mismos, una tendencia de los pacientes a tratarse de igual manera que sus padres les trataron.

Su limitación para obtener un punto de vista realista y equilibrado de sí mismos que les sirva para sobrellevar los errores que pueden cometer y las críticas de los demás tiene consecuencias. Una de estas consecuencias es que la dificultad para poner en marcha una serie de procesos activos que serían útiles para rebajar la tensión cuando el paciente tiene que enfrentarse a un fracaso, a una pérdida o a una amenaza para su seguridad o su autoestima. Estos procesos se basarían en las experiencias tranquilizadoras que debían haber tenido en sus primeras relaciones con los padres o las personas que los cuidaban.

Según Otto Kernberg, los pacientes límite carecen de una identidad integrada.

Según las teorías cognitivo-conductuales, las personas diagnosticadas con TPL presentan esquemas disfuncionales que hacen que interpreten erróneamente la información, es decir, malinterpretan las intenciones de los demás.
Linehan, creador de la terapia cognitivo-conductual dialéctica, considera que las deficiencias en la regulación de las emociones (autorregulación, aquí incluimos los déficit en habilidades específicas) son la característica fundamental del límite. Las características clave de la mala regulación emocional incluyen: 1) Dificultad para la inhibición del comportamiento inapropiado relacionado con afecto intenso; 2) Dificultad para organizarse  uno mismo con el fin de conseguir las metas y objetivos propuestos; 3) Dificultad para regular la activación fisiológica (asociada con la activación emocional intensa); y, 4) Dificultad para centrar de nuevo la atención cuando el sujeto se encuentra emocionalmente estimulado.

Muchas de las manifestaciones conductuales del límite pueden considerarse como una consecuencia de la inadecuada regulación emocional. Los déficits en la regulación de las emociones dan lugar a otros problemas, tales como dificultades en el funcionamiento interpersonal y en el desarrollo de un sentido estable del self.

Según la teoría del apego, los pacientes con TPL buscan relaciones íntimas y estrechas, al mismo tiempo que están alerta a signos de rechazo e infravaloración. El patrón de apego ambivalente, preocupado y disfuncional puede explicar las dificultades para manejar la ansiedad y la angustia que se originan en las relaciones interpersonales. Estas dificultades se pueden manifestar como inestabilidad emocional, ira extrema y comportamiento suicida dirigido a conseguir las propias necesidades interpersonales.

Tratamiento

Quiroga y Errasti (2005) consideran el tratamiento del TPL mejor estudiado y sobre el que existen más datos de eficacia clínica positiva es la terapia cognitivo-conductual dialéctica de M. Linehan. Dicho tratamiento está indicado, sobre todo para abordar algunos de los aspectos más problemáticos del trastorno como los comportamientos autolíticos y suicidas, y la inestabilidad afectiva.

Aunque el uso de psicofármacos puede aliviar los síntomas y proporcionar una mayor estabilidad impulso-emocional, la psicoterapia individual es crucial para el tratamiento de este trastorno. Los objetivos terapéuticos principales son la modulación de los afectos, el mantenimiento del estado de ánimo y el control de la conducta para limitar   el efecto de las vivencias de abandono, insuficiencia, desconfianza e incompetencia, centrales en la experiencia de estos pacientes.

En este proceso terapeútico el psicólogo clínico: a) Ha de tener un papel terapéutico activo en la identificación, confrontación y dirección de los problemas psicopatológicos del paciente; b) Ha de construir y conservar un marco terapéutico estable; c) El trabajo ha de conectar las acciones y los sentimientos del paciente; d) La desactivación de las conductas autodestrutivas es un objeto prioritario; y, e) La observación sistemática y el control de la contratransferencia son imprescindibles.

También es útil la terapia de grupo, en grupos heterogéneos, teniendo siempre en cuenta que con frecuencia las personas con TPL pueden ser “cabeza de turco o chivo expiatorio” debido a su forma primitiva de expresión emocional y a los sentimientos de incompetencia frente a otros participantes.

Es importante el trabajo con la familia y con la pareja ya que suelen presentarse dificultades graves en la relación interpersonal. Los objetivos: a) Mejorar la capacidad de la familia para reducir los procesos de escisión en el sistema familiar; b) Mejorar la capacidad de los miembros de la familia para reducir la propia escisión personal; c) Reducir las conductas oposicionistas estereotipadas en todos los miembros de la familia; d) Reparar los límites externos en los sistemas intergeneracionales y subfamiliares; y, e) Reparar los límites internos en las relaciones entre padres, padres e hijos, y los propios hijos.

La mayoría de los autores aconseja un abordaje integrado y flexible con distintas aproximaciones, estilos y formatos.

Más información en esta entrevista realizada a la Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo en el programa de radio MuryCía de Onda Regional de Murcia: http://www.orm.es/programas/murycia/murycia-fundacion-cattell-psicologos-2/




Fuentes consultadas: 
DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la American Psychiatric Association [APA], 2014)
CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud [OMS], 1994)
Tratado de los Trastornos de la Personalidad de Oldham, J.M., Skodol, A.E. Bender, D.S., Ed. Elsevier Masson (2007)
Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Perspectiva psicobiológica de Bernardo y Roca, Ed. Masson (1998)

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